Aanmelden als nieuw lid bij VLC Breda dient u te doen met gebruikmaking van onderstaand inschrijfformulier:

Naam:(verplicht)

Voorletter:

Roepnaam(verplicht)

GeslachtMV

Geboorte datum:

Adres:(verplicht)

Postcode + Woonplaats:(verplicht)

Telefoon nummer thuis:(verplicht)

Mobiel nummer:

Je e-mailadres (verplicht)

Bijzonderheden

Machtiging

•Bovengenoemde c.q. ondergetekende verstrekt hierbij een machtiging aan het bestuur van VLC Breda om, tot het moment van opzeggen, de verschuldigde contributie over de vaste contributietermijnen af te schrijven van rekening nummer:.
op naam van:
•Ik ga akkoord met eventuele publicatie van sportfoto’s (van bijv. Liduinawedstrijden) op de website en andere sociale media van VLC Breda. Indien niet akkoord, dan hier aankruisen

Datum,.plaats,.handtekening

(bij minderjarigen, handtekening ouder/verzorger)

Door de leid(st)er in te vullen:

Naam leid(st)er:

Groep: datum 1ste les:(na de proeflessen).

Dit formulier graag volledig invullen en ondertekenen en inleveren bij de leiding van de groep.